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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI
NOTORIETA'
Il sottoscritto _____________________________ nato/a a _________________ (________) il ________ residente in ___________________ (________) Via ______________ n.______ nella qualità di ____________________________________________________ dell'immobile ________________________________________ sito in _____________________ (______) Via _______________________________________________ in conformità a quanto prescritto dall'art. 45 della legge 28-2-1985 n. 47 e successive modificazioni, ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità, ai fini di una richiesta di allacciamento di acqua/gas/luce DICHIARA che gli estremi della licenza edilizia per l'immobile sopradescritto sono: n. _______ del _________ Comune di ___________ la costruzione del suddetto immobile è stata iniziata in data anteriore al 30-1-1977. Il DICHIARANTE ________________________________ ========================================================= Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione __________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Timbro ________ lì________ (data)
Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ______________________________________________________ |