Il sottoscritto _________________________________________________

              (cognome)           (nome)



nato a ________________________ (_______) il ____________________

            (luogo)              (prov.)



e residente in ___________ (_______) Via ________________________

          (luogo)      (prov.)


DICHIARA


di ESSERE CITTADINO ITALIANO  secondo le risultanze del Comune di


_________________________________________________________________

           (comune alla cui anagrafe si e' iscritti)


__________________________             __________________________

         (data)                           (firma da apporre)